# Цитологические исследования
### 1. Документ "Протокол цитологического исследования"
Электронный медицинский документ «Протокол цитологического исследования» предназначен для документирования результатов диагностических исследований биологического материала пациента в специализированной клинико диагностической лаборатории (КДЛ), лицензированной соответствующим образом.
В задачи среднего медперсонала входят: забор и прием биоматериала, подготовка цитологических образцов, начальное заполнение документации о проведенных исследованиях, в том числе и в электронной форме.
Врач контролирует правильность действий среднего медицинского персонала, проводит исследования, требующие специальных знаний и подготовки (например, использование световой микроскопии), проверяет клинический документ и заверяет.
На основании собранных в ходе исследования данных врач КДЛ может составить заключение. В зависимости от типа исследования и его сложности, а также регламента работы, установленного в конкретной организации, полученные результаты и заключение могут быть дополнительно проверены и утверждены заведующим лабораторией.
Информация о «Протокол цитологического исследования» должна передаваться из медицинской информационной системы (МИС) в реестр электронных медицинских документов (РЭМД).
Форма ввода электронного медицинского документа «Протокол цитологического исследования» была разработана согласно «Руководство по реализации CDA (Release 2) уровень 3 Протокол цитологического исследования Редакция 1».
Все настройки и поля документа «Протокол цитологического исследования», описанные в данной инструкции, являются обязательными для заполнения, если об обратном явно не указано в тексте.
### 2. Целевая аудитория и требования к читателю
Данная инструкция предназначена для сотрудников ЛПУ, отвечающих за ведение лабораторных справочников организации, а так же сотрудников, ответственных за выполнение цитологических исследований.
В настоящем документе предполагается, что читатель поверхностно ознакомлен с инструкциями модуля лаборатории:
- [Справочник исследований. Создание новых исследований.](https://docs.medicine-it.ru/link/131#bkmrk-page-title)
- [Настройка биоматериалов и контейнеров](https://docs.medicine-it.ru/link/136#bkmrk-page-title)
- [Инструкция по сопоставлению анализов с федеральными справочниками.](https://docs.medicine-it.ru/link/135#bkmrk-page-title)
- [Руководство пользователя (врача) по работе с направлениями на лабораторные исследования.](https://redmine.ksamu.ru/attachments/56288)
Фактически, если ранее читатель производил настройку лабораторных справочников для какой-либо из внешних информационных систем (РЭМД, ВИМИС, ОДЛИ), с затруднениями он столкнуться не должен.
### 3. Настройка анализа
Структура цитологического анализа аналогична структуре обычного анализа КДЛ и описано в инструкции «Справочник исследований. Создание новых исследований». То есть создаётся анализ для назначения, внутри анализа должно быть исследование, внутри исследования – параметр. Разница в том, что структура анализа для обычного анализа КДЛ определяет структуру документа результата, а для цитологического анализа Вы определяете, какие данные (сопоставления с федеральными справочниками) Вы будете передавать в внешнюю информационную систему (РЭМД, ВИМИС, ОДЛИ).
Форма «Протокол цитологического исследования» становится активна после указания в настройках анализа вида исследования «Цитологические исследования» (см. рис.1 п.1).
[](https://docs.medicine-it.ru/uploads/images/gallery/2024-03/ADK1.png)Рисунок 1.
Рис.1 п.2 – Федеральная услуга, оказываемая в рамках анализа.
Рис.1 п.3 – Биоматериал, сопоставленный с федеральным.
Рис.1 п.4 – Процедура. В настройках процедуры должна быть прописана услуга, оказываемая в рамках взятия биоматериала.
Рис.1 п.5 – Усреднённое количество биоматериала, доставляемое для данного анализа в лабораторию. Галочка «Обязательность» – для предзаполнения данных контейнера и биоматериала в документе.
Рис.1 п.6 – Контейнер, используемый для данного анализа. Галочка «Установлен по умолчанию» - предзаполнение поля контейнер в документе.
Рис.1 п.7 – Настройки генерации штрихкодов. Используется для сквозной маркировки проб. Установите автоматическую генерацию, если не пользуетесь собственной нумерацией проб. Генерация происходит в формате XXXXYYYYZZZZ. Где XXXX – префикс, YYYY – сквозная нумерация пробы, ZZZZ – постфикс. Для настроек как на рис.1 и первой пробы после установки штрихкодирования, штрих код примет вид 091700010917.
В параметре исследования требуется указать сопоставление с федеральным справочником лабораторных исследований или тестов. (рис. 2)
Способ выполнения: по умолчанию в внешнюю информационную систему передаётся ручной метод. Не обязательно для заполнения.
[](https://docs.medicine-it.ru/uploads/images/gallery/2024-03/DYT2.png)Рисунок 2.
### 4. Создание направления на цитологическое исследование
Создание направления на цитологическое исследование аналогично созданию направления на любое другое лабораторное исследование, выполняемое в клинико-диагностической лаборатории Вашего ЛПУ и описано в инструкции [Руководство пользователя (врача) по работе с направлениями на лабораторные исследования.](https://redmine.ksamu.ru/attachments/56288)
Но просим обратить Ваше внимание на то, что поле «Код МКБ» мастера назначения анализа, откуда код МКБ диагноза, с подозрением на который биоматериал пользователя направляется в лабораторию, является обязательным для выгрузку в внешнюю лабораторную систему. В случае не указания значения из справочника кодов МКБ в данном поле, обязанность по заполнению будет возложена на лабораторию. Лаборатория, в свою очередь, не может знать, с подозрением на какой диагноз врач направил биоматериал пациента, что вызовет выгрузку некорректного диагноза в внешнюю информационную систему. (См. рис. 3, п.1)
[](https://docs.medicine-it.ru/uploads/images/gallery/2024-03/k6W3.png)Рисунок 3.
В случае взятия биоматериала при создании направления на лабораторные исследования, необходимо указать галочку «Взят» на вкладке «Детализация» мастера назначения анализов и указать код взятой пробы согласно журналу учёта взятых проб. (См рис.3 п.2)
В случае взятия биоматериала специалистом ЛПУ после издания направления, код пробы и факт взятия биоматериала указывается в заявке журнала взятия биоматериала.(рис. 4)
[](https://docs.medicine-it.ru/uploads/images/gallery/2024-03/Pqc4.png)Рисунок 4.
### 5. Заполнение документа "Протокол цитологического исследования"
Открыть документ «Протокол цитологического исследования» для заполнения возможно двумя методами:
Через документ «Направление на исследование». Кнопка «Результаты». (рис. 5)
[](https://docs.medicine-it.ru/uploads/images/gallery/2024-03/d9c5.png)Рисунок 5.
В журнале «Результаты исследований» создать новый документ (рис.6 п.1). И укажите в поле «Направление» номер направления, направленного на цитологическое исследование.(рис. 6 п. 2)
[](https://docs.medicine-it.ru/uploads/images/gallery/2024-03/ZaR6.png)Рисунок 6.
Вне зависимости от того, каким способом Вы воспользуетесь, откроется форма «Протокол цитологического исследования». (рис. 7)
[](https://docs.medicine-it.ru/uploads/images/gallery/2024-03/JQn7.png)Рисунок 7.
Обратите внимание, Код МКБ справочника диагнозов по МКБ-10, с подозрением на который биоматериал пациента был направлен в лабораторию, является обязательным для заполнения в протоколе. Код подставляется в это поле документа результата из электронных документов, оформленных в случае, в котором создано направление, либо указывается направившим специалистом ЛПУ. Если код не указан, обратитесь к автору направления. Способ указания кода МКБ в направлении описан в разделе 4 данной инструкции.
В поле «В проводку взято объектов» указывается количество приготовленных препаратов, взятых в работу.
Взятые в работу препараты описываются в табличной части вкладки «Информация о биоматериалах». Номера препаратов присваиваются согласно журналу учёта цитологических препаратов. Группировка номеров приготовленных препаратов указывается согласно окраске.
[](https://docs.medicine-it.ru/uploads/images/gallery/2024-03/s6X8.png)Рисунок 8.
Поле «Результат (текст)». В данном поле указывается макроскопическое и микроскопическое описание приготовленных препаратов. (рис.8)
[](https://docs.medicine-it.ru/uploads/images/gallery/2024-03/g0himage.png)
Рисунок 9.
Поле «Заключение врача» - указываются качественные значения согласно локальных справочников. (См. рис. 9 п. 1)
Категория сложности исследования: справочное значение «Сложность прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала». (См. рис. 9 п. 2)
Интерпретация: справочное значение «Справочник кодов интерпретации результатов». (См. рис. 9 п. 3)
Комментарии к заключению и рекомендации – необязательное для заполнения поле, предоставляется для обратной связи от лаборатории врачу. (Выгружается в внешнюю информационную систему только в случае заполнения) (См. рис. 9 п. 4)
[](https://docs.medicine-it.ru/uploads/images/gallery/2024-03/ta610.png)Рисунок 10.
Табличная часть вкладки услуги протокола цитологического исследования позволяет указать услугу, содержащуюся в справочнике «Номенклатура услуг ЛПУ» (рис. 10). Предполагается, что в данной таблице будут перечислены услуги, оказанные в рамках анализа, отличающиеся от федеральной, указанной в настройках анализа (см. рис.1 пункт 2)
[](https://docs.medicine-it.ru/uploads/images/gallery/2024-03/ZDC11.png)Рисунок 11.
На данной вкладке указывается код пробы, количество доставленного биоматериала и контейнер доставленного образца. Так же дата, время взятия биоматериала и данные сотрудника, взявшего биоматериал. (рис. 11)
Данные на момент формирования документа «Протокол цитологического исследования» уже заполнены, если при создании направления (раздел 4 данной инструкции) специалист ЛПУ, бравший биоматериал в полном объёме заполнит заявку в журнале взятия биоматериала (её достаточно открыть и сохранить при настроенном штрихкодировании) или укажет при создании направления на цитологическое исследование, что биоматериал взят. В свою очередь специалисту, получившему биоматериал, необходимо проверить достоверность указанных сведений.