Работа в Стационаре

• Работа врача
• Открытие истории болезни пациента
• Вкладка 1. "Данные о случае"
• Вкладка 2. "Движения"
• Вкладка 3. "Лист назначений"
• Вкладка 4. "Все документы"
• Вкладка 5. "Электронные медицинские записи"
• Вкладка 6. "Измерение параметров"
• Вкладка 7. "Результаты анализов"
• Вкладка 8. "Аллергические реакции"
• Вкладка 9. "Лист интенсивной терапии"
• Вкладка 10. "Архив файлов"
• Вкладка 11. "Внутренняя экспертиза"
• Вкладка 12. "Лист самоконтроля"
• Работа медицинской сестры
• Движение пациентов
• Выполнение назначений
• Выписка назначений
• Измерение параметров / Температурный лист (Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма (приказ 530н))

Работа врача

Открытие истории болезни пациента

Начать работу с электронной историей болезни можно двумя способами:

1. Открыть историю болезни по номеру с помощью кнопки «Открыть карту», которая находится на панели быстрого доступа (рисунок 1).
   
   
   Рисунок 1 - Панель быстрого доступа. Кнопка «Открыть карту» (выделена красной рамкой)
   
   В открывшемся окне необходимо ввести номер истории болезни - нажать на кнопку «Открыть», или нажать на клавиатуре кнопку «Enter» (рисунок 2).
   
   
   Рисунок 2 - Окно открытия истории болезни по номеру
   
   Если номер истории совпадет с другой картой, то появится окно с картами, имеющими такой же номер, в котором нужно выбрать необходимый случай лечения либо двойным нажатием по нему левой кнопкой мыши либо выделив нужную строку и нажать кнопку «Выбрать» (рисунок 3).
   
   
   Рисунок 3 - Окно выбора карты, при условии совпадения их номеров 
   
   
2. Открыть историю болезни из журнала медицинских карт, для этого необходимо перейти в пункт меню «Документы» → «Журнал медицинских карт». В открывшемся окне необходимо найти требуемую карту. Для удобства поиска в верху журнала предусмотрены различные фильтры по которым можно указать более точные критерии поиска.

Не зависимо от выбранного варианта, откроется окно стационарной карты (рисунок 4).  Электронная карта состоит из различных вкладок, отображающим разные блоки информации. По умолчанию карта всегда открывается на вкладке  «5.Электронные записи», описание функционалов вкладом будет приведено далее в последующих главах. 

Вкладка 1. "Данные о случае"

Вкладка «Данные формы» (рисунок 1) носит информационный характер. На данной вкладке в областях 1 и 6 отображается общая информация о пациенте и случае лечения.

Кнопки, отмеченные цифрами 2-5, выполняют следующие функции:

• "2" - открывает документ регистрации случая лечения;
• "3" - открывает историю действий пользователей с документами по текущей истории болезни;
• "4" - открывает диалоговое окно для сохранения документов по истории болезни на диск;
• "5" - открывает окно со списком печатных форм по случаю.

Вкладка 2. "Движения"

На данной вкладке отображается информация о движениях пациента и информация о предыдущих случаях лечения. Все движения пациента в рамках текущего случая лечения отображаются в верхней табличной части (рисунок 1)

Для создания нового движения необходимо нажать на кнопку добавления. В резуьтате откроется новый документ движения пациента, который нужно будет заполнить (рисунок 2).

В зависимости от выбранного вида движения в документе появляются те или иные поля, которые необходимо будет заполнить, при этом обязательные поля будут отмечены красной рамкой:

• Поступление в отделение - данный вид движения оформляется на пациента в ситуации когда он поступает в отделение. При заполнении данного вида, рекомендуется так же заполнять данные о палате пациента и его лечащем враче, данная информация упростит в дальнейшем работу как врачей так и медицинских сестер (рисунок 3).

  
  
  Рисунок 3 - Пример оформление поступления пациента в отделение
  
  

• Выписан - данный вид движения оформляется при окончании лечения пациента в ЛПУ. Как правило, данный вид оформляют на выписываемых пациентах. (рисунок 4), на основе документа выписки, из которой переноситься информация о состоянии и диагнозе пациента. Для любого стационара данный вид движения является одним из основных, так как если его не сделать, то выбранный пациент продолжит числиться на балансе ЛПУ и отделения, будет попадать в различные отчеты и отображаться в журналах медицинских сестре и врачей.

  
  
  Рисунок 4 - Пример оформления выписки пациента
  
  

• Перемещение в другое отделение - данный вид движения оформляется при необходимости перевести пациента в другое отделение (рисунок 5). При этом пациент продолжит числиться за текущим отделением до тех пор, пока в отделении куда переводят пациента, не оформят вид движения  «Поступление в отделение».
  
  

  Рисунок 5 - Пример оформления перемещения пациента в другое отделение
  
  

• Перемещение внутри отделения - данный вид движения оформляется как правило при смене лечащего врача или при изменения пациентом палаты (рисунок 6).
  
  

  Рисунок 6 - Пример оформления перемещения пациента внутри отделения

После того как, все данные будут указаны, движение нужно сохранить, нажав на соответствующую кнопку.

Вкладка 3. "Лист назначений"

На вкладке 3 «Листа назначений» врачи отмечают трбуемые для лечения пациента назначения. По умолчанию данный лист всегда будет иметь графы Режим и Диета (рисунок 1).

По итогу работы, по данному листу можно отслеживать назначения других специалистов, а так же выполнение назначений медсестрами, назначения будут менять цвет, а при неведении на них будет отображаться более подробная информация (рисунок 2).

Добавить новое назначение можно двумя способами:

1. Нажать но кнопку «Новое назначение» (рисунок 3) и выбрать требуемый вариант из списка назначений.
   
   
   Рисунок 3 - Назначение через кнопку «Новое назначение»
   
   
2. Нажать на правую кл. мыши в листе назначений и  выбрать требуемый вариант из контекстного меню.
   
   
   Рисунок 4 - Назначение через контекстное меню
   

При любом из способов назначения необходимо выбрать требуемый вид назначения, после чего откроется соответствующий документ который необходимо заполнить.

Назначение лекарственных средств

Для назначения лекарственных средств и капельниц, при нажатии на кнопку «Новое назначение» необходимо выбрать пункт меню «Лекарственные средства» (рисунок 5).

В открывшемся окне (рисунок 6 ) необходимо заполнить информацию о назначении.

В зависимости от настроек программы и целей назначения существуют различные сценарии заполнения:

• Назначение лекарственного средства с исспользованием спровочника медицински ассортиментов. В поле «Препарат» необходимо указать лекарственное средство, введя его наименование (либо часть наименования) с клавиатуры (рисунок 7). Препарат также можно выбрать из справочника мед. ассортиментов, в который можно попасть, нажав на кнопку с изображением трёх точек (рисунок 8).
  
  
  Рисунок 7 - Поиск препарата по части наименования
  
  
  Рисунок 8 - Поиск препарата из справочника мед. ассортимента
  
  В зависимости от выбранного препарата и его настроек, заполняются поря  «Лек. форм:», «Способ» и «Доза». Данные о лекарственной форме и способе введения препарата заполняются из настроек самого препарата, а дозировка указывается в зависимости от состояния пациента. В отдельных случаях, при определенных настройках, поле с дозой можно не заполнять.
  
  
• Назначение лекарственного средства с исспользованием модуля персонифицированного учёта. Заполнение документа назначения будет таким же как и при заполнении из справочника мед. ассортимента, но вместо справочника с мед. ассортиметом, автоматически откроется окно подбора номенклатуры (рисунок 9).
  
  
  Рисунок 9 - Окно подбора номенклатуры
  
  В данном окне будут отображаться искомые препараты имеющиеся в ЛПУ. По умолчанию всегда будут отображаться препараты в рамках текущего отделения, но при желании, если в данном окне нажать на галочку «Показать остатки центрального склада», то можно увидеть наличие или отсутствие препарата в рамках всей ЛПУ. После выбора препарата, так же необходимо будет заполняются поря  «Лек. форм:», «Способ» и «Доза». В зависимости от выбранного препарата, данные о лекарственной форме и способе введения препарата будут заполняются из настроек справочника номенклатуры.

  Важно! Если в ЛПУ исспользуется модуль перс. учета и при этом какой-либо препарат при назначении не отобразился, то либо данного препарата уже нет на остатках, либо препарат имеется, но его не настроили. В этой ситуации необходимо обратиться к ответственным специалистам ЛПУ для проведения проверки.

• Назначение инфузий и сложных растворов. Для назначения инфузии, состоящей из нескольких лекарственных средств, в документе назначения лекарственного средства необходимо нажать галочку «Инфузат» в верхней части окна (рисунок 10).
  
  

  Рисунок 10 - Режим оформления инфузии документа назначения лекарственных средств
  
  После этого программа откроет окно «Мастер растворов» для составления инфузии (рисунок 11).
  
  
  Рисунок 11 - Окно мастера растворов
  
  В окне «Мастер растворов» можно составить комбинацию из любых лекарственных средств, для этого в поле «Инфузат» нужно выбрать лекарственное средство, в котором будут растворены все остальные компоненты раствора, указать его дозу, лекарственную форму, путь введения и при необходимости можно задать скорость введения инфузии. Далее нужно выбрать активные вещества для раствора из табличной части «в-ва для раствора». Для того чтобы быстро найти тот или иной компонент, можно воспользоваться полем «Поиск в-ва». При выборе препарата, так же указывается и его дозировка (рисунок 12).
   
  Рисунок 12 - Пример заполнение мастера растворов
  
  Если исспользуемый расствор часто применяется в отделении, то нажав на кнопку «Сохранить образец» его можно сохранить. В появившемся окне необходимо дать название образца в поле «Наименование» и проверить верность сохраняемых данных, после чего нажать на кнопку «Сохранить и закрыть» (рисунок 13).
  
  
  Рисунок 13 - Пример сохранения образца мастера растворов
  
  

  В дальнейшем в окне «Мастер растворов» нажав на кнопку «Применить образец» можно заполнить мастер растворов из ранее сохраненного образца.
  После того, как все составляющие раствора будут указаны, необходимо нажать на кнопку «Выбрать». Данные мастера растворов перенесутся в документ назначения лекарственного средства (рисунок 14). 
  
  

  Рисунок 14 - Пример заполнения инфузии в документе назначения лекарственных средств
  
  
• Назначение препарата пациента. Если требуется сделать назначение препарата пациента, то в документе назначения лекарственного средства нажать галочку «Медикамент пациента». Данная галка находиться напротив поля «Комментарий» и её установка позволяет выбирать любые лекарственные средства из справочника вне зависимости от того, имеются они на остатках отделения или нет.

Не зависимо от того по какому сценарию офрмлялся препарат, после заполнения описанных выше полей, документ назначения необходимо дозаполнить. Для этого необходимо указать дату начала действия назначения и время его выполнения. В табличной части под данными о назначении, программа автоматически будет отображать график приема лекарственного средства. Если препарат необходимо пропить курсом на несколько дней то существует два механизма:

1. Указать в поле «Кол-во дней» которое напротив даты начала, число, сколько дней подряд необходимо принимать препарат (рисунок 15)
   
   
   Рисунок 15 - Пример графика назначения лекарственного средства на выбранное кол-во дней
   
   
2. Воспользоваться кнопкой «Заполнить курс лечения». При этом в открывшемся окне необходимо выбрать период действия назначения. В левом календаре указывается дата начала действия, при чем данный выбор перезаполнит данные поля «Дата начала с». В правом календаре, указывается дата окончания действия назначения. Под календарями располагаются интуитивно понятные настройки позволяющие скорректировать график назначений (рисунок 16).
   
   
   Рисунок 16 - Пример графика назначения лекарственного средства через кнопку «Заполнить курс лечения»

В случаи если при назначении какие-либо из дней лишние, их можно удалить из табличной части. Программа будет проверять соответствие времени назначения препарата с текущем временем, в случаи если дата и время назначение делается прошедшим числом, то в табличной части, такие записи будут отмечены розовым цветом. В случаи если назначения делаются на дату и время, которые раньше поступления пациента, то такие назначения не отобразятся в листе назначений. Помимо описанных полей, в зависимости от настроек выбранного пути введения, на форме документа назначения могут появляться дополнительные поля «Растворитель», «Инфузат» или «Отношение к еде».

Отмена назначения лекарственного средства

Если требуется поставить отметку об отмене назначения лекарственного средства, то необходимо выбрать лбую из записей назначения препарата и в окне документа заполнить поля:

• «Отменить с» - указывается дата с которой нужно отменить;
• «Причина отмены» - указывается причину отмены в соответствии со справочником "Причины отмены лекарственных средств" нормативно-справочной информации министерства здравоохранения РФ (рисунок 17). 
  
  
  Рисунок 17 - Пример выбора причины отмены назначения
  
  

После заполнения вышеуказанных полей нужно нажать кнопку «Подписать и закрыть». Так же отмененные назначения изменят вид и в листе назначений (рисунок 18).

Отмена назначения лекарственного средства из-за аллергической реакции организма

Если при отмене лекарственного препарата в качестве причины отмены был выбран вариант "Аллергическая реакция", то при сохранении изменений, внесенных в документ назначения лекарственного средства, появится сообщение с предложением добавить запись об аллергической реакции на препарат в регистр (рисунок 19). 

При нажатии на кнопку "Да", отобразится окно для добавления аллергической реакции, в котором нужно заполнить (рисунок 21):

Назначение консультаций и инструментальных исследований (УЗИ, рентген, ЭКГ, МРТ и т.д.).

В программе в зависимости от настроек, существует два механизма назначений пациента на консультации и инструментальные исследования. Настройку программы производит как правило системный администратор в зависимости от предпочитаемого механизма работы. Для того чтобы найти настройку, необходимо открыть пункт меню «ЛПУ» → «Параметры». В открывшемся окне следует перейти на вкладку «Модуль врача» и выбрать подвкладку «Регистратура», на ней располождена настройка «Талоны в стационаре по расписанию» (рисунок 22). В зависимости от того включена ли данная настройка или нет, врачи смогут делать назначения разными способами.

Варианты работы:

Создание направлений на лабораторные исследования

Для создания направлений на лабораторные исследования, необходимо в листе назначений нажать на кнопку «Новое назначение» и в раскрывшемся меню выбрать пункт «Анализы». В открывшемся окне матера назначения анализов, необходимо выбрать необходимые исследования, а также дату и время их назначения (рисунок 25). 

У выбранных анализов, при необходимости так же можно выбрать требуемые для исследования параметры. Для этого напротив выбранного анализа, необходимо нажать на кнопку в виде плюса и в расскрывшемся списке параметров анализа, проставить галочки напротив тех параметров, которые необходимо исследовать (рисунок 26).

После того, как все необходимые анализы будут выбраны, нужно нажать на кнопку «Сохранить и закрыть». С более подробной информацией по работе с мастером назначений анализов можно ознакомиться здесь.

Назначение процедур

Для создания направления на процедуру, необходимо в листе назначений нажать на кнопку «Новое назначение» и в раскрывшемся меню выбрать пункт «Процедуры»  (рисунок 30). Открывшийся документ необходимо максимально полно заполнить. С более подробной информацией по направлениям на процедуры можно ознакомиться здесь.

Назначение Режима/Диеты

Чтобы назначить пациенту режим или диету, необходимо в листе назначений нажать на кнопку «Новое назначение» и в раскрывшемся меню выбрать соответствующий пункт. не завсимо от того какой пункт был выбран, откроются максимально похожие окна, в которых будет либо поле для указания диеты (рисунок 27), либо поле для указания режима (рисунок 28).

После заполнения данных о режиме либо диете, заполняется табличная часть документа датами назначений. Для этого необходимо воспользоваться кнопками добавления и вручную укзаать требуемые даты, либо более простым вариантом будет восспользоваться кнопкой «Заполнить». Функционал кнопки «Заполнить» отрабатывает аналогично схожиму функционала для других назначений: необходимо в левом календарике выбрать дату начала назначения, а в правом датку окончания назначения и при необходимости можно восспользоваться кнопками с дополнительными настройками (рисунко 29). После заполнения всех данных необходимо нажать на кнопку «Подписать и закрыть».

Направление на внешние услуги или к специалисту

Если пациента необходимо направить в другое учреждение на обследование или консультацию, создается один следующих документов:

Для оформления обоих документов, так же как и для других назначений, необходимо в листе назначений нажать на кнопку «Новое назначение» и в раскрывшемся меню выбрать соответствующий пункт. При заполнении документов, в обязательном порядке указывается МО куда направляется пациент, и а табличной части документа заполняется услугу в рамках которой направляется пациент.

Сохранение плана лечения

С целью упрощения процесс работы врачей, с помощью кнопки «Сохранить план лечения» можно сохранить созданные назначения по аналогии образца для шаблонов и использовать в дальнейшем для назначений при подобном диагнозе. Для этого, необходимо полностью заполнить лист назначений: лекарственные средства, направления на анализы, функциональные исследования или консультации иных специалистов и т.д. После этого следует нажать на кнопку «Сохранить план лечения». Для идентификации образца ему обязательно нужно задать наименование, также желательно указать диагноз в соответствующем поле (рисунок 30). 

Для того чтобы применить созданный ранее план лечения, необходимо нажать на кнопку «Заполнить по плану лечения». У данной кнопки на текущий момент имеется два режима:

При заполнении плана лечения, не зависимо от того в каком режиме открыт функционал, так же можно указать дополнительные параметры назначений, дату начала действия плана, дату назначений исследований, консультаций и роцедур, а так же можно выбрать переносить ли все назначения как они были сохранены в образце или только перенести первые назначения из образца.

Печать и отображение листа назначений

Для удобства работы с Листом назначений в нем предусмотрены различные фильтры для отбора по требуемой информации. В левой части листа находятся фильтры, позволяющие отображать выбранную категорию назначений: только процедуры или только консультации. Если пациент лежал в нескольких отделениях, то можно выводить информацию по лечению в каждом из отделений: сверху в соответствующем поле «Отделение», необходимо выбрать то отделение, которое следует отобразить (рисунок 34). 

Для того чтобы распечатать лист назначений необходимо нажать на кнопку «Печать листа назначений». Если пациент находился в нескольких отделениях, выбирается то отделение, в рамках которого необходимо распечатать лист назначений. Как правило данный лист назначчений печатается при выписке пациента. При необходимости с помощью функционала «Добавить пустых строк» в иоговой печатной форме можно отобразить заданное количество пустых строк (рисунок 35).

Лист назначений откроется на предпросмотр, с добавленными пустыми строками (рисунок 36). На печати отображаются данные о враче, сделавшем назначения. Как только назначение будет выполнено медицинской сестрой, в соответствующей строке будет отображаться её фамилия. Так же данный документ можно подписать электронно цифровой подписью, нажав на кнопку «Подписать ЭЦП», в этой ситуации вместо прочерка для подписи будет отображен оттиск с ЭЦП последнего подписавшего данный документ (рисунок 37).

Помимо типовых форм для печати листа назначения, так же можно заказать и использовать другие варианты. Для вызова сторонних вариантов печатных форм, в окне печати листа назначения, необходимо нажать на дополнительный режим кнопки «Печать». После чего в открывшемся окне печатных форм, выбрать нужную форму (рисунок 38).

Вкладка 4. "Все документы"

На вкладке 4 истории отображаются все лекарственные средства, анализы, талоны и т.д., которые были созданы на пациента в рамках текущего случая (рисунок 1).

Здесь документы можно открыть для просмотра, редактирования, а так же удалить их.

Вкладка 5. "Электронные медицинские записи"

Создание новой электронной записи

Оформление электронных медицинских записей осуществляется на соответствующей вкладке истории болезни - «5. Электронные записи». Для создания новой медицинской записи необходимо нажать на кнопку добавления нового элемента. В открывшемся окне «Справочник: Шаблоны форм» необходимо выбрать нужный шаблон документа (рисунок 1) процесс работы с данным справочником аналогичен работе в АПП.

Оформление электронных медицинских записей аналогично работе в АПП и описан в разделе о заполнении формы. Отличием заполнения формы в рамках стационара от амбулатории будет только то, что при оформлении осмотров для стационарных карт, будет отсутствовать кнопка «Подписать и закрыть талон», для сохранения внесенной информации необходимо исспользовать кнопку «Подписать и закрыть».

Копирование документа из текущего случая

Программа позволяет создавать новые осмотры путем копирования уже существующих записей, для этого нужно выбрать осмотр, на основе которого требуется создать новый, и нажать на кнопку копирования (рисунок 2). Программа создаст копию выбранной записи и откроет ее для редактирования, после внесения правок ее можно сохранить.

Копирование документа из предыдущего случая

Если требуется создать новую медицинскую запись, взяв за основу документ, который был оформлен на пациента ранее в предыдущем случае лечения, нужно выбрать его в списке "Документы по текущему МО" и нажать кнопку копирования (рисунок 3).

Копирование на несколько дней

Программа позволяет создавать сразу несколько копий осмотров на нужные даты и время. Для этого нужно выбрать соответствующий режим копирования в текущей (рисунок 4) или предыдущей истории болезни (рисунок 5).

Не зависимо от того из какого случая производиться копирование, отобразится форма окна для задания параметров копирования (рисунок 6). В данном окне нужно с помощью мыши выбрать даты, на которые необходимо скопировать медицинскую запись. При необходимости так же рекомендуется указать время документа. Если выбрано несколько вариантов ремени, то на выбранные дни создадуться копии документов на каждый из вариантов. Если время не будет задано, то документ по умолчанию создасться на время "00:00". Для удобства, при выборе дат, можно исспользовать готовые фильтры и клавиши клавиатуры. Например можно указать чтобы при выборе исключались выходные дни. При заполнении диапазона дат, исспользуется клавиша "Shift". необходимо выбрать первую дату диапазона и удерживая клавишу, последнюю дату диапазон. Для отдельного выбора дат, необходимо зажать клавишу "Ctrl" и нажимать на требуемые даты. По итогу в таблицу выбранных дат, будут попаджать значения которые соответствуют фильтрам и выбраны пользователем. Когда все параметры в окне будут заданы, внизу отобразиться информация о том, сколько документов в итое получится, если пользователя все устраивает, то необходимо нажать на кнопку «Создать». В результате действий, программа автоматически создст копий осмотров на выбранные даты/время, при необходимости каждый из них можно отредактировать, внемя более актуальную информацию.

Вкладка 6. "Измерение параметров"

На 6 вкладке истории болезни «Измерения параметров» располагается температурный лист (рисунок 1). 

По умолчанию отображается лист, который выбран в настройках отделения, к которому относится текущий пользователь.

На данный момент, согласно приказу 530н используется «Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма (приказ 530н )» (рисунок 2).

Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма заполняется, как правило, медсестрами. Подробная инструкция заполнения располагается здесь: измерение параметров.

Вкладка 7. "Результаты анализов"

На данной вкладке отображается информация о результатах проведенных анализов (рисунк 1).

Результаты подствечены разными цветами по принципу:

●	зеленый	- норма;
●	голубой	- ниже нормы;
●	красный	- выше нормы;
●	желтый	- норма не определена;
●	белый	- норма не настроена.

Так же в карту можно добавить результаты из предыдущих случаев пациента. Для этого необходимо нажать на кнопку "Добавить результаты из других карт". Откроется окно с результатами анализов пациента за выбранный период (рисунок 2). В окне необходимо выбрать двойным щелчком требуемый анализ и нажатии на кнопку "Выбрать". Выбранный результат добавится в текущий случай (рисунок 3). 

Если у пациента несколько результатов одного исследования, то можно отследить динамику изменения показателей. Для этого необходимо нажать двойным щелчком на параметр исследования. В открывшемся окне отобразиться график с изменения показателя за выбранный период времени (рисунок 4).

Вкладка 8. "Аллергические реакции"

В рамках работы пользователя с стационарной картой на соответствующей вкладке «8. Аллергические реакции» можно отметить все аллергические реакции пациента. После переключения на данную вкладку необходимо нажать на кнопку «Добавить новый элемент». В открывшемся документе, следует заполнить поля «Аллерген» из справочника Аллергенов. В поле «Реакция(-и)» заполняются варианты реакций на аллерген, а также заполняется поле «Дата начала проявления» (рисунок 1).

Для удобства работы, заполнение данных об аллергических реакциях так же возможно произвести на вкладке «3. Лист назначений». При отмене какого-либо препарата, помимо даты отмены, необходимо указать и причину отмены. Если в поле «Причина отмены» был выбран вариант «Аллергическая реакция», то программа дополнительно предложит, добавить запись в регистр аллергических реакций (рисунок 2). При выборе варианта «Да», откроется аналогичное окно (рисунок 1), которое необходимо заполнить. После указания аллергических реакций на вкладке с аллергическими реакциями появится запись.

Если при заполнении окна «Аллергической реакции» в поле «Аллерген» нет подходящей записи, то её можно добавить самостоятельно, воспользовавшись кнопкой «Добавить новый элемент» (рисунок 3). При этом если реакция не относиться к лекарственному средству, то достаточно заполнить поле «Наименование», иначе заполняется поле «Лекарственное средство» из соответствующего справочника.

Если вкладка аллергических реакций была заполнена ранее и связана с лекарственными средствами, то при назначении подобных препаратов поле с наименованием препарата будет окрашено в красный цвет, а также на красном фоне отобразится подсказка, что данный препарат для пациента является аллергеном (рисунок 4).

При назначение препарата в рамках модуля персонифицированного учёта препарат так же окрашивается в красный цвет (рисунок 5).

Если же препарат, на который имеется аллергическая реакция, был назначен или аллергическая реакция выявлена на препарат в процессе лечения, то подобное назначение так же изменит вид в листе назначений (рисунок 6). При наличии в карте пациента любой аллергической реакции в верхнем правом углу карты так же появится соответствующая надпись.

Вкладка 9. "Лист интенсивной терапии"

В стационарной карте в рамках нахождения пациента в отделении анестезиологии и реанимации вместо листа назначений заполняют лист интенсивной терапии. По умолчанию отображается лист, который выбран в настройках отделения, к которому относится текущий пользователь. На данный момент, согласно приказу 530н используется «Карта проведения реанимации и интенсивной терапии (приказ 530н)» (рисунок 1).  

Для того чтобы открыть лист интенсивной терапии, необходимо перейти на 9-ю вкладку электронной карты. В отличие от стандартного листа назначения, на данной вкладке отображаются назначения за конкретный день, с разбивкой по часам. Данная вкладка разбита на подвкладки:

• «Назначения». Данная вкладка открывается по умолчанию и отвечает за отображение назначений, данный процесс аналогичен работе в листе назначений (рисунок 2).
  
  
  Рисунок 2 - Вкладка «Назначения» листа интенсивной терапии
  
  

  Дата, на которую открыт лист интенсивной терапии отображается в верхнем левом углу. С помощью кнопок  можно перейти на дату вперед или назад.

  При нажатии на кнопку «Печать»   необходимо выбрать в рамках какого отделения будет распечатана карта. В случаи если на печать дополнительно необходимо вывести какое-либо число пустых строк, для ручного заполнения, то внизу окна, можно воспользоваться функционалом «Добавить пустых строк» и указать сколько именно строк, необходимо добавить (рисунок 3).
  
  

  Рисунок 3 - Выбор отделения при печати карты интенсивной терапии
  
  
•  «Наблюдения» - данная вкладка предназначена для работы медсестры. Постовая медсестра вносит параметры наблюдения за состоянием пациента Вкладка «Наблюдения» (рисунок 4) предназначена для работы медсестры. Постовая медсестра вносит параметры наблюдения за состоянием пациента. 
  
  
  Рисунок 4 - Вкладка «Наблюдения» листа интенсивной терапии
  
  

  Помимо листа наблюдений можно переключиться в режим "График операций". С данной вкладкой в основном работают анастезиологи, т.к. там заполняется "Карта проведения анестезиологического пособия (приказ 530н)". Её распечатка происходит с этой же вкладки при нажатии на кнопку "Печать" (рисунок 5).
  
  

  Рисунок 5 - График операций на вкладке «Наблюдения»
  
  
• «Прочее» - на данной вкладке при необходимости указываются дополнительные значения по пациенту, используемые в процессе работы (рисунок 6).

Вкладка 10. "Архив файлов"

В истории болезни на вкладке 10 «Архив файлов», отображаются все файлы, которые когда-либо были прикреплены к пациенту в программе (рисунок 1).

В таблицу "Медицинские изображание" попадают снимки, которые автоматически были выгружены с оборудования. Подробнее можно прочитать в разделе "Регист ЦАМИ".  

В таблицу "Файлы" попадают документы, которые были добавлены вручную.

Для добавления нового файла, необходимо нажать на кнопку «Прикрепить файл».  В открывшемся окне необходимо заполнит данные о прикрепляемом файле, выбрать в поле «Файл» путь с местом его расположения, а после нажать на кнопку «Ок». Для удобства работы в дальнейшем, рекомендуется максимально полно описывать добавляемый файл (рисунок 2). 

После того как файл будет добавлен, любой пользователь находясь на вкладке «10. Архив файлов», сможет с ним ознакомиться нажав на кнопку «Открыть файл» или сохранить документ к себе, нажав на кнопку «Сохранить файл».

Вкладка 11. "Внутренняя экспертиза"

Важно! Вкладка «11. Внутренняя экпертиза» отображается только в Карачаево-Черкесской Республике (код региона - 9).

Если карта не закрыта, то проведение экпертизы запрещено, о чем программа сообщит при нажатии на кнопку добавления записи(рисунок 1).

При добавлении новой записи в закрытой карте откроется документ «Внутренняя экпертиза (154 приказ)» (рисунок 2). 

Подробнее о данном документе можно прочитать в разделе "Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с приказом 154".

Вкладка 12. "Лист самоконтроля"

На вкладке «12. Лист самоконтроля» производиться оценка качества медицинской помощи. Для этого необходимо нажать на кнопку добавления и заполнить открывшийся, новый документ "Оценка качества МП (230н приказ)" (рисунок 1).

Подробнее о данном документе можно прочитать в разделе "Оценка качества МП в соответствии с Приказом МЗ РФ 203н от 10.05.2017 г.".

Работа медицинской сестры

Движение пациентов

Для того, чтобы врач смог увидеть список своих пациентов в отделении в программе для каждого из пациентов заводится электронная карта. Как правило это делается в приемном покое. После того как карта заведена, пациента необходимо принять в отделение.

Способы принятия пациента в отделение

Существует несколько способов принятия пациента в отделение.

• Через очередь на госпитализацию: необходимо открыть меню «Очереди» → «Очередь на госпитализацию» (рисунок 1).
  
  

  Рисунок 1 – Меню «Очереди на госпитализацию»
  
  В открывшемся окне отображается список всех пациентов, которых оформили в приемном отделении или перевели из другого отделения в текущее (рисунок 2).
  
  
  Рисунок 2 – Окно очереди на госпитализацию в отделение
  
  В данном окне выбираем требуемого пациента и нажимаем на него двойным кликом левой клавиши мыши.
  
  

• Через модуль медицинской сестры - необходимо открыть сам модуль медицинской сестры (рисунок 3).
  
  

  Рисунок 3 – Окно модуля медицинской сестры
  
  В модуле медицинской сестры зелёным цветом будут выделены те пациенты, которые ожидают принятия в отделение. Необходимо выбирать подобного пациента и нажать на копку «Принять в отделение». Помимо этой кнопки для медсестры так же будет доступна кнопка «Перевести/Выписать» для создания соответствующих видов движения.
  
  

• Через вкладку «Движения» в электронной карте стационарного больного (рисунок 4) – необходимо открыть карту пациента и перейти на вкладку «2. Движения». Находясь на данной вкладке необходимо нажать на кнопку добавления.
  
  

  Рисунок 4 – Вкладка «2. Движения» электронной карты пациента
  

Оформление документа движения пацеинта

В независимости от того каким методом принимается пациент в отделение, после описанных манипуляций откроется окно «Движения пациента». В данном окне заполняются недостающие данные (рисунок 5).

Поле «Вид движения» как правило уже будет автоматически заполнено. В зависимости от его заполнения, набор других полей окна может меняться. В поле «Вид движения», можно выбрать один из 4-х вариантов:

• «Поступление в отделение», обязательно заполняется отделение в которое поступит пациент. Так же желательно указать лечащего врача и палату, койку, но если данные поля не заполнить, программа позволит сохранить движение. Поля с лечащим врачом, палатой и койкой заполняются для удобства работы в дальнейшем. Например в моделе мед. сестры гораздо проще будет искать требуемого пациента по его палате, чем в общем списке всех пациентов. Так же при заполнении этих полей, в дальнейшем можно сформировать отчёт о движениях пациентов.
• «Выписан». Используется при выписке пациента, прерывании лечения пациента, переводе пациента в другое ЛПУ или на другой профиль лечения. Для данного вида движения необходимо заполнить результат госпитализации, исход случая госпитализации, состояние пациента при выписке и заполнить основной диагноз выписки.
• «Перемещение в другое отделение». Заполняется при переводе пациента между отделениями ЛПУ. При этом необходимо указать в какое отделение направляется пациент и по какой причине. После чего принимающее отделение сможет увидеть пациента у себя в очереди на госпитализацию.
• «Перемещение внутри отделения». Данный вариант используется для перемещения пациента в рамках текущего отделения, к примеру, при переводе из одной палаты в другую или при смене лечащего врача.

Для Ставропольского края, в зависимости от настроек программа, в данном окне дополнительно может отображаться внопка «Выписать/Переместить пациента в ЕИР ТФОМС» (рисунок 6). Данная кнопка необходима для автоматизации процесса выгрузки данных о госпитализации на соответствующий портал. Более подробный механизм её работы можно узнать у технической поддержки программы.

Если пациент был принят в отделение, то он появится в списке пациентов в модуле мед. сестры. В случаи, если на пациента офорлялась выписка, то данный пациент перестанет отображаться в списках модуля мед. сестры. В случаи, если на пациента офорлялась перемещения в модуле мед. сестры такая запись изменит цвет на красный (рисунок 7). 

Для удобства отслеживания всех движений пациентов в рамках какого-либо отделения, в модуле мед. сестры можно перейти на вкладку «Движения пациентов» (рисунок 8), где и отображается вся информация.

Выполнение назначений

В процессе работы врач создаёт разного рода назначения. Для того чтобы поставить отметку об их выполнении, необходимо открыть модуль мед. сестры и перейти на вкладку «Выполнение назначений». На данной вкладке располагается разбивка по различным категориям назначений: лекарственные средства, процедуры, произвольные назначения, диеты и т д. 

Лекарственные средства

Выполнить назначения лекарственных средств можно двумя способами:

• Индивидуальное выполнение. Каждое назначение выполняется отдельно. Для этого «Выполнение назначений» (рисунок 1) необходимо выбрать и дважды нажать левой кнопкой мыши по назначению.
  
  

  Рисунок 1 – Окно выполнения назначения лекарственных средств
  
  Откроется окно «Документ: Выполнение назначений лекарственных средств (Новый)» (рисунок 2). 

  
  

  Рисунок 2 – Окно выполнения назначения лекарственных средств
  
  

  • В ЛПУ не используется персонифицированный учёт. В этой ситуации в открывшемся окне нужно нажать на кнопку «Подписать и закрыть». Назначение будет считаться выполненым, а в листе назначения поставиться соответствующая отметка.
    

  • В ЛПУ используется персонифицированный учёт. В этой ситуации в данном окне вводятся дополнительные данные. В поле «Подбор с» необходимо указать пост с которого для пациента брался препарат, а в самой программе препарат будет списан на пациента. При этом сам препарат автоматически отобразиться ниже, в табличной части и нужно будет нажать «Подписать и закрыть».Если табличная часть не заполнилась, но соответствующие настройки включены, значит на выбранном посту нет препарата, которым можно выполнить это назначение, или его количества недостаточно о чем выйдет соответствующее сообщение (рисунок 3). 
    
    

    Рисунок 3 – Пример окна предупреждения о недостаточном количестве номенклатуры для выполнения
    
    Помимо основного препарата, при необходимости и соответствующих настройках, в этом окне так же списывается и расходная номенклатура. Для этого Если автоматический подбор не включен, или помимо основной номенклатуры нужно ещё списать расходную номенклатуру, то необходимо воспользоваться кнопкой добавления и выбрать требуемую позицию из номенклатуры (рисунок 4). При этом в списке отобразится основной препарат и настроенная по способу введения расходная номенклатура.
    
    
    Рисунок 4 – Подбор сопутствующей номенклатуры с остатков поста
    
    Если номенклатура подобрана не на все лекарственные средства, то появится окно с сообщением об ошибке (рисунок 5):
    Рисунок 5 – Пример окна с ошибкой подбора лекарственного средства
    
    

• Групповое выполнение. Данный функционал позволяет медицинской сестре сразу выполнить несколько назначений. Групповое выполнение можно сделать как по выбранному препарату, если выбрать назначенный препарат любого пациента и нажать на кнопку «Групповое выполнение», так и по всем препаратам назначенным пациентам, при нажатии на дополнительный функционал данной кнопки (рисунок 6).
  
  

  Рисунок 6 – Режим группового выполнения назначений по всем лекарственным средствам
  
  В зависимости от того какая из кнопок была нажата, в открывшемся окне отобразятся либо назначения на пациентов по выбранному препарату (рисунок 7), либо по всем препаратам.
   
  
  Рисунок 7 – Окно группового выполнения назначений
  
  Исспользуя кнопки в виде стрелочек, необходимо перенести из левой области окна, в правую те назначения, для которых необходимо сделать отметку о выполнении.
  

  
  

  - перекидывает одно выбранное назначение из левой части окна в правую.
  
  

  - возвращает выбранные назначения обратно из правой области окна в лекую.
  

  
  

  - перекидывает все назначения из левой части окна в правую.
  
  

  - возвращает все назначения обратно из правой области окна в лекую.
  

  
  

  При этом если на какие-либо из выбранных назначений будет ставиться отметка о выоплнении раньше времени его назначения, то программа потребует подтверждения (рисунок 8).
  
  

  Рисунок 8 – окно подтверждения выполнения назначений время которых ещё не наступило
  
  Если ЛПУ не использует персонифицированный учет, то при нажатии на кнопку «Выполнить назначения», программа обработает вые выбранные назначения и проставит соответствующие отметки.
  
  Если в ЛПУ исспользуется персоницифированный учет, то перед появлением окна «Групповое выполнение назначений» откроется окно с выбором поста списания. В данном окне необходимо выбирать откуда будет списываться препарат. Если пост не был выбран, то для корректной работы его нужно выбрать в поле «Подбор с». Дальнейшая работа с окном, аналогична работе без персучета. При выборе назначений, в нижней области окна, дополнительно будут отображаться номенклатуры, которые спишутся при выполнении данных нзначений (рисунок 9). 
  
  
  Рисунок 9 – Групповое выполнение назначений по всем лекарственным средствам с использованием перс. учёта
  
  После нажатии на кнопку «Выполнить назначения», програмам выполнит тольк те назначения, для которых удалось подобрать с поста требуемую номенклатуру. Все назначения, для которых не получится подобрать номенклатуру с остатков, станут окрашены в красный цвет, а прорамма выдаст соответствующее сообщение о невозможности их выолпнения.
  При этом данная ситуация может возникнуть и при частичной нехватки препаратов на остатках. Например, если была назначена капельница, но на остатках не хватало какого-либо из её компонентов. После процесса обработки можно нажать на такие ошибочные записи и в табличной части внизу увидеть информацию о списываемых компонентах.

На вкладке «Выполнено» находятся выполненные назначения лекарственных средств (рисунок 10).

Если какое-либо из назначений было выполненно по ошибки, или по какой-либо другой причине, необходимо снять с него отметку о выполнении, то необходимо выбрать требуемую запись и воспользоваться кнопкой «Удалить» внизу окна. Как правило, во избежании потенциальных конфликтных ситуаций между врачами и медицинскими сестрами, доступ к данной кнопку имеют только старшие медицинские сестры.

Процедуры

Выполнение назначений касающихся процедур можно отметить на вкладке «Процедуры». Для этого в колонке «Выполнено» следует отметить галочками те назначения, которые нужно выполнить и нажать на кнопку «Выполнить назначение» (рисунок 11).

В результате откроется окно со списком выбранных назначений процедур,в котором необходимо нажать на кнопку «Подписать и закрыть» (рисунок 12).

Произвольные назначения

Данный вид назначений применяется крайне редко и нужен для описания назначений, которые нет возможности назначить стандартным функционалом. Назначение из категории произвольных можно найти на вкладке «Произвольные назначения», а  принцип работы с ним аналогичен механизму работы с процедурами. В колонке «Выполнено» необходимо отметить галочкам те назначения, котоорые необходимо выполнить и следом нажать кнопку «Выполнить назначение» (рисунко 13).

В открывшемся окне необходимо нажать кнопку «Подписать и закрыть» (рисунок 14).

Диеты и Режимы

Назначение из категории диеты или Режима расположены на соответствующих вкладках и  принцип работы с ним аналогичен механизму работы с процедурами. В колонке «Выполнено» необходимо отметить галочкам те назначения, котоорые необходимо выполнить и следом нажать кнопку «Выполнить назначение» (рисунко 15) и (риснуок 16).

В открывшемся окне необходимо нажать кнопку «Подписать и закрыть» (рисунок 17) и (рисунок 18). 

Услуги

В программе имеется возможность настроить автоматическое списание каких-либо препаратов, расходных материалов, в рамках других документов, как правило данная настройка привязывается к услугам и чаще всего исспользуется в стоматологических клиниках. В этом случаи все созданные подобным образом настроенные документы, будут отображаться на вкладке «Услуги». При этом на момент оформления документа, сам врач, уже может по некоторым позициям проставить признак что назначение выполнено. В этой ситуации при выборе документа в уточняющей области ниже, те позиции которые были выполнены врачом, будут выделены зеленым цветом (рисунок 19).

Для отображения данных документов, не обязательно чтобы пациенты находились в отделении или имели стационарную крату, так как функционал подразумевается исспользовать и в амбулаторных условиях. Для того чтобы документы отобразились, необходимо выбрать отделение, в рамках которого они были созданы. Процесс создания отметки о выполнении, данных назначений аналогичен описанным выше документам.

Выписка назначений

Помимо основных назначений медицинская сестра так же делает выписки различных других назначений. Для этого необходимо в модуле медицинской сестры, перейти на вкладку «Выписки назначений» (рисунок 1). Для добавления новой записи на данной вкладке, внизу, необходимо нажать на кнопку «Создать документ».

В верхней части созданного документа, отображаются "невыполненные" назначения. Используя кнопки в виде стрелок необходимо переместить требуемые назначения в нижнюю часть окна (рисунок 2):

- переносит для печати все отобранные направления;

- переносит для печати одно выбранное направление;

- отменяет отбор направления для печати;

- отменяет отбор всех выбранных направлений.

После того как требуемые выписки были отмечены и перенесены в нижнюю область, их необходимо распечатать. Для этого, внизу окна необходимо нажать кнопку «Печать» и выбрать подходящий вариант бланк. Как правило данная выписка формируется сразу на несколько пациентов, по этому в результате пачати, полученный перечень направлений разрезается на отдельные напрвления и выдается указанным в них пациентам (рисунок 3).

После пачати, документ необходимо подписать нажав на соответствующую кнопку «Подписать и закрыть». Если документ не будет подписан, то данный документ считается черновиком. Все созданные выписки, отображаются на вкладке «Выписка назначений» в правом части окна. При нажатии на эти документы, можно будет увидеть список назначений на которые уже были выданы выписки (рисунок 4).

Измерение параметров / Температурный лист (Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма (приказ 530н))

На данный момент, согласно приказу 530н используется «Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма (приказ 530н )». Медицинские сестры  заполняют данный документ в рамках работы в стационаре. Данный документ можно открыть несколькими способами.

1. На панели быстрого доступа кнопка «Параметры наблюдения» (рисунок 1).

2. Перейти «Документы» → «Модуль врача» → «Назначения» → «Листы наблюдений».

3. Так же  можно открыть и из самой электронной карты конкретного пациента, для этого необходимо зайти в карту пациента и перейти на 6ю вкладку «Измерения параметров» (рисунок 2).

Если лист регистрации показателей открыт в рамках электронной карты, то можно сразу приступить к его заполнению.

Если же он был открыт через меню или панель быстрого досутпа, то откроется журнал (рисунок 3).

В данном окне необходимо выбрать пациента, а затем заполнить информацию. Набор параметров для заполнения настраивается для каждой ЛПУ индивидуально. Кроме того, при настройке параметров есть возможность задавать значения для параметров по умолчанию.

Для того чтобы добавить новую запись, необходимо нажать, но кнопку «Добавить новый элемент» (рисунок 4). Появится новая ячейка с текущей датой и временем, так как предполагается что лист регистрации показателей будет заполняться по мере измерений. Но если процесс работы построен иначе и необходимо внести информацию за прошедшее число, то следует нажать на ячейку с датой и выставить требуемые значения. Если дата была добавлена, но ни одно из полей с параметрами в рамках этой даты не было заполнено, при смене фокуса такая ячейка времени удаляется как неактуальная.

Для более быстрой работы с функционалом, в программе предусмотрен механизм создания и использования шаблонов. Для того чтобы создать шаблон, необходимо нажать на соответствующую кнопку  «Создать новый шаблон» (рисунок 5).

В открывшемся окне заполняются правила для формирования лист регистрации показателей  из шаблона. Для шаблона обязательно дается название, по которому его можно будет идентифицировать в дальнейшем. Далее выбирается либо на какое количество дат будет создан план, либо можно выставить параметр «До плановой даты окончания госпитализации». При помощи дополнительного функционала ниже, можно настроить формирования листа на конкретные дни. Далее указать время, на которое необходимо будет сделать измерения (рисунок 6) и нажать на кнопку «Сохранить и закрыть».

После того как шаблон для листа регистрации показателей  был сохранен, его можно применять на пациентах. Для этого переходим на пациента, для которого нужно заполнить лист, и нажимаем на кнопку использования шаблонов. В списке появится вариант сохранённого плана, его необходимо выбрать (рисунок 7).

Автоматически будет создана запись в листе регистрации показателей на 3 дня с начала госпитализации пациента на заданное в шаблоне время. Кроме того, так как ранее установили значение температуры тела по умолчанию равную 36.6° то и во всех созданных записях уже будет проставлена данная температура (рисунок 8). После применения такого шаблона, медицинской сестре необходимо изменить значения на актуальные там, где потребуется.

Для того чтобы распечатать Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма (приказ 530н) необходимо воспользоваться кнопкой «Печать». Как правило медицинская сестра распечатывает лист при выписке пациента.  (рисунок 9).